Входящий № _
Зачислить
И.о. заведующего Мирошниченко А.Н.
_______________________________
Приказ № _«__» _______2022г.
заведующего МБДОУ – детский сад
комбинированного вида № 18
Мирошниченко А.Н.
от___________________________________
_____________________________________
прописан_____________________________
_____________________________________
_____________________________________
проживаю____________________________
тел.сот._______________________________
И. о.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество при наличии родителя, законного представителя)
являясь родителем (законным представителем)
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
- реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):
_____________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
проживающего по адресу (адрес места жительства, место пребывания, место фактического
проживания) ребенка:___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)
Свидетельство
о
рождении
ребенка:
серия
________________
номер
____________________
кем выдано: ___________________________________________________________________
дата выдачи:___________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
Прошу зачислить моего ребенка в МБДОУ по образовательной программе дошкольного
образования:___________________________________________________________________
(общеразвивающей, компенсирующей, оздоровительной)
в группу для детей в возрасте от ____ до ____ лет с режимом пребывания: полного дня /
кратковременного пребывания
(нужное подчеркнуть)
на
основании
____________________________________________________________
ПМПК
(номер, дата, кем выдано, срок действия)
Выбор языка образования из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка.
Даю согласие на получение дошкольного образования ребенка на ________________
языке.
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество при наличии родителя, законного представителя)
Контактный телефон: ______________ адрес электронной почты:___________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество при наличии родителя, законного представителя)
Контактный телефон: _______________ адрес электронной почты:___________________
В соответствие с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации»
Я, _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество при наличии родителя, законного представителя)
заявляю о потребности в обучении моего ребенка по адаптированной образовательной
программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для
организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной
программой реабилитации инвалида (при наличии).
(нужное подчеркнуть)
С уставом МБДОУ, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с
Образовательной программой МБДОУ, и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности МБДОУ, права и
обязанности воспитанников, с распорядительным актом органа местного самоуправления
о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями, том числе
через официальный сайт МБДОУ ознакомлен(а).
______________
_______________/____________________/
дата
подпись
расшифровка подписи
Я, ___________________________________________________________________________,
Ф.И.О.
даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных
моего несовершеннолетнего ребенка в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых
документах, по существующим технологиям обработки документов, в целях соблюдения
Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»
Российской Федерации».
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления
бессрочно. Отзыв настоящего согласия осуществляется
на основании моего заявления в соответствие с Федеральным законом № 152-ФЗ «О
персональных данных» Российской Федерации». Мне, разъяснены юридические
последствия отказа предоставить свои персональные данные оператору.
Обязуюсь предоставить информацию об изменении персональных данных в течение
месяца со дня получения документов об этих изменениях.
«___»____________20___г.
__________/_______________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Расписку в приеме документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного
за прием документов и печатью образовательной организации получил(а) на руки.
______________
_______________/____________________/
дата
подпись
расшифровка подписи
