И.о. заведующего МБДОУ
комбинированного вида № 18
Мирошниченко А.Н.

-

детский

сад

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

проживающего по адресу:
(индекс, город)

ул.
дом

кв.

телефон
заявление.
Прошу зачислить моего сына (дочь) _________________________________________
(Фамилия, имя ребенка)

__________________________________ г.р. с «_____» ______________ 20_______ года на
(дата рождения ребенка)

платную(ые) образовательную(ые) услугу(и):____________________________________________
(хореография и (или) театральная студия) – указать нужную платную образовательную
услугу и написать слово «зачислить»)

С Постановлением № 706 от 15.08.2013 г. «Об утверждении Правил оказания платных
образовательных услуг», ознакомлен (на)

Подпись: ___________________/_______________________________ /_______________________
(расшифровка подписи)

(дата)

Я,
(ФИО (при наличии) родителя (законного представителя))

даю согласие на использование и обработку персональных данных в соответствии с требованиями
законодательства Российской Федерации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание,
блокирование удаление и уничтожение в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) адрес места жительства (места пребывания);
5) контактный телефон;
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.

Подпись: ___________________/_______________________________ /_______________________
(расшифровка подписи)

(дата)